Leucemia Linfocítica crónica: hacia un cambio de paradigma en el gerenciamiento de la enfermedad

Pablo Andrés Roa Torres,
MD, Mg Administración en salud.

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una patología cancerosa que afecta los linfocitos B, generando una proliferación no controlada de su población (superando recuentos de 5000 células en hemograma), generándose células morfológicamente iguales a los linfocitos normales, pero de menor tamaño e inmunológicamente incompetentes (esto es, no cumplen cabalmente su función como células de defensa del organismo). 

Es la neoplasia hematológica más frecuente en los países occidentales (5/100.000 habitantes-año). Afecta de manera predominante a los adultos mayores, más a los hombres que a las mujeres (en proporción de 2:1). Su incidencia aumenta con la edad hasta llegar a los 30 casos por 100.000 habitantes-año en personas mayores de 70 años. Cerca del 85% de los casos se presentan en adultos mayores de 65 años, con un estimado de duración de la enfermedad que oscila entre los 10 y los 12 años para las variedades de bajo riesgo, y de 2 a 3 años para las de más alto riesgo. La muerte suele sucederse como consecuencia de infecciones favorecidas por la inmuno-incompetencia de la línea celular afectada, o como consecuencia de las comorbilidades que presenta el paciente (entre el 50% y el 80% de los pacientes afectados por LLC presentan comorbilidades, la mayoría de tipo cardiovascular).

Una realidad paralela hace que este cáncer cobre particular relevancia, y es el hecho de que a nivel global el envejecimiento de la población es cada vez mayor; algo más notorio en países europeos, pero también observable en nuestro país. Esto se evidencia en el más reciente informe de la CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) donde a junio de 2020, el 9,1% de la población colombiana tenía 65 años o más (un incremento de 2 puntos porcentuales frente al 7,1% del 2015, y de 4,1 puntos porcentuales con relación al 5% con el que el país entró al Siglo XXI (casi que lo duplica). De seguir a este ritmo, se estima que para el año 2070 podría llegar a ser un 32% de la población total. 

También relevante es el aumento de la esperanza de vida, ubicándose en 77,9 años para el año 2020, un incremento de casi dos años con relación a los 76 años que se estimaron entre los años 2010 y 2015. Para los hombres fue de 74,2 años, y para las mujeres, de 79,8 años.

Otro indicador que apunta en esta misma dirección es el índice de envejecimiento, que mide la cantidad de adultos mayores de 60 años por cada 100 niños y jóvenes. Este dato para Colombia en el 2020 fue de 59,3%, por encima del promedio de Latinoamérica (que se ubica en un 54,3%).

 A la realidad descrita, se suma que buena parte de nuestra población de adultos mayores aún debe seguir formando parte de la fuerza productiva. A partir de los datos de la Gran Encuesta Integrada de Hogares (GEIH, 2017), la tasa de ocupación de las personas de 60 años o más en Colombia alcanzaba el 37,3%, siendo más alta para los hombres que para las mujeres (52,7% vs 24,4%). Así mismo, se observó que la tasa de ocupación es más alta para aquellas personas de 60 años o más con nivel socioeconómico bajo. Esta población presenta altos índices de informalidad laboral (que se estimaba en un 47,8% de la población, de acuerdo con información divulgada por el DANE en noviembre/2020). Todo esto es consistente con menores ahorros y falta de acceso a la seguridad social (y con ello, acceso a una pensión), que obliga a las personas en edad de jubilación a seguir vinculadas al mercado laboral para mantener sus ingresos.  Así las cosas, solo uno de cada 4 adultos mayores en nuestro país (25%), tiene acceso a una pensión de vejez. 

Lejos de ser irrelevante, toda esta información nos permite contextualizar el presente y el futuro de la LLC en nuestro país, dado que se configura un escenario de “tormenta perfecta”, en términos de afectación económica y social, para una patología que hasta el día presente continua estando “por fuera del radar” de los de los tipos de cáncer considerados como problema de salud pública, y no se calcula su impacto dadas sus tasas de incidencia y prevalencia, casi al nivel de una enfermedad huérfana (sin que por ello se la considere como tal).  La conjunción de todos los elementos mencionados, generan un panorama poco amable, dado que: 

Los abordajes diagnósticos y terapéuticos de los distintos tipos de cáncer, incluyendo los hematológicos, usualmente se han concentrado en 3 aspectos específicos:

• Valoración de la severidad
• Estimación de la posibilidad de supervivencia
• Escogencia del régimen de tratamiento más adecuado considerando las dos anteriores.

Todo lo cual se decide considerando a la neoplasia a tratar como una entidad aislada, esto es, dirigiendo todos los esfuerzos a diagnosticar y tratar el cáncer como enfermedad específica, a veces dejando de lado al individuo que se esta tratando, en su contexto social, familiar y económico. 

Y es este el paradigma que se debe replantear, dirigiendo los esfuerzos hacia un abordaje integral del individuo afectado por la enfermedad, y realizando un real gerenciamiento de la enfermedad, término acuñado desde 1993 por el Boston Consulting Group, y definido como “un proceso de optimización de la provisión de cuidados mediante la coordinación de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la evidencia científica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clínicos, económicos, calidad de vida y satisfacción de usuarios y profesionales) al menor coste posible”. 

El paciente afectado por LLC suele ser un adulto mayor, en quien antes que su condición de enfermo de cáncer debe ser considerado en su dimensión geriátrica integral (familiar, económica, social). Antes que un paciente afectado por cáncer que es adulto mayor debe considerárselo como un adulto mayor – con todo lo que ello implica – que casualmente está siendo afectado por una LLC. Su atención y tratamiento no debe centrarse solamente en el manejo de la LLC, sino que debe abordar su condición de paciente geriátrico que padece esta enfermedad, con sus implicaciones en funcionalidad y eventual discapacidad, de manera que su recuperación sea integral; o en su defecto, en estados terminales, lograr que su manejo paliativo sea lo más integral posible, privilegiando su dignidad como ser humano en todo momento. 

La valoración geriátrica integral (VGI) en estos pacientes, definida como el “proceso diagnóstico, habitualmente interdisciplinario, encaminado a determinar los problemas y capacidades médicas, funcionales y psicosociales de los ancianos con el objetivo de desarrollar un plan general de tratamiento y seguimiento a largo plazo”, ha demostrado disminuir la mortalidad, las estancias hospitalarias, la tasa de reingresos e institucionalización, menor declive funcional y mental, y mayor acceso a rehabilitación de los pacientes. De manera que el conjunto de variables evaluadas en este tipo de abordajes tiene un impacto mayor que el del mismo tratamiento onco-especifico.

Ahora bien, si nos enfocamos en el aspecto puramente económico, los costos de atención de la LLC son cada vez más elevados, dada la complejidad de los fármacos necesarios para su manejo, cobrando especial importancia la costo-efectividad y costo-utilidad de los tratamientos, lo cual es definido no solo por variables económicas, sino por resultados en salud y por la ganancia de calidad de vida como resultado de ello (expresado como años de vida ajustados por calidad); esto será motivo de análisis más detallado en otro artículo. De manera que no solo importa vencer el cáncer y sobrevivir; también importa que la supervivencia y la calidad de vida resultantes se den en condiciones dignas, y a un costo razonable; teniendo en cuenta que esta razonabilidad no solo deberá estar enmarcada en el costo del tratamiento propiamente dicho, sino en los costos evitados como consecuencia de ese mismo tratamiento.

Enmarcado en este mismo cambio de paradigma, el manejo paliativo, usualmente considerado solamente en estados terminales de diversos tipos de cáncer, también debe reenfocarse. Clásicamente, la atención paliativa se ha enmarcado en el tramo final y cercano a la muerte de los pacientes. 

Este concepto se ha ido modificando en los últimos años, y los cuidados paliativos ofrecen un modelo de atención multidisciplinario centrado en la calidad de vida de pacientes con enfermedades avanzadas y sus familias, a través de la identificación temprana y tratamiento del dolor y otros síntomas físicos, psicosociales y espirituales. Hay evidencia de la mejoría en el control de los síntomas derivados de la enfermedad o de los tratamientos onco-específicos, en la calidad de vida del paciente, en el beneficio en la toma de decisiones en situaciones de enfermedad avanzada y en el apoyo a la familia, como consecuencia de un manejo paliativo bien estructurado y enfocado más en el “buen vivir” que en el “bien morir”.

Todo lo planteado, además del cambio de visión en favor del paciente, debe ir integrado con rutas y modelos de atención que garanticen el tránsito del paciente a través del sistema y sus actores, garantizando accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad y racionalidad técnico-científica en todas sus líneas de acción y niveles de atención. 

La gran conclusión será que, en la medida en que consideremos a nuestros adultos mayores afectados por LLC como miembros importantes de nuestra sociedad en todas sus dimensiones (incluyendo la económica, al ser parte de la fuerza productiva, aun superando la edad de jubilación), así mismo se diseñen los abordajes y tratamientos integrales que garanticen, dentro de una articulación armoniosa entre prestadores y aseguradores, enmarcada en los modelos y rutas integrales de atención en salud, la calidad debida de atención, y una calidad de vida digna como resultado de todos estos esfuerzos. Y así mismo, lograr visibilizarla para el sistema de salud en su real alcance e impacto, de manera que sea considerada dentro de las patologías susceptibles de un seguimiento especifico. 

Hasta una próxima ocasión.